Displasia del Desarrollo de Cadera, otro de los problemas del bebé

Inicialmente pido una disculpa sincera por no haber escrito la semana pasada; demasiado trabajo pero aquí me encuentro escribiendo nuevamente para ustedes; algo sobre lo que más le importa a mis pacientes; sus bebés.

Así como existe una Cartilla Nacional de Vacunación donde se indica sobre el tipo de vacuna y edad en la que hay que colocar, en otros países como España, EUA y Canadá se suele pedir una radiografía de pelvis al bebé.

En nuestro país, aún no se aplica pese a la solicitud por parte de los ortopedistas, ortopediatras y pediatras en México. Sucede que, este es un problema más común de lo que parece pero voy a empezar definiendo lo ¿qué es la displasia de cadera?

Antiguamente (y no tan antiguo), se le conocía como luxación congénita de cadera. Actualmente la conocemos como Displasia del Desarrollo de Cadera.  Este padecimiento es uno de los más comunes en ortopedia pediátrica.  Se prefirió el término displasia porque implica cualquier alteración en el desarrollo de la cadera; desde la inestabilidad o malformación del acetábulo hasta la salida de la cabeza femoral o luxación. Se prefirió el término “del desarrollo” a “congénito” porque se hace uso al crecimiento y diferenciación que incluye las etapas fetal, neonatal e infantil.

¿Qué tan común es? Bueno, anterior al uso de rayos X y ultrasonido, se calculaba una incidencia de 0.5 a 1.5 casos por cada 1000 nacidos vivos. Actualmente se considera que hasta 20 de cada 1000 nacidos vivos puede presentarla en alguna de sus variantes.

No siempre se trata de una displasia. Durante los primeros días de vida un recién nacido puede presentar un chasquido ya que al pasar las hormonas maternas (estrógenos y relaxina) al bebé, éste tiene una inestabilidad por laxitud de los ligamentos. Durante la primer semana de vida, la cadera se estabiliza en el 60% de los casos y para los 2 primeros meses de vida se estabiliza hasta el 88% de los niños.

¿Cuál es el tipo más frecuente de de displasia y en quiénes es más común? Bien, no hay una preferencia por raza pero si por el sexo. Las niñas son más comunes en este padecimiento; aunque otros factores incluyen el embarazo gemelar y ser primogénito.

La forma más común sin embargo no es la cadera luxada sino la displasia pura acetabular. Es tres veces más común presentarse en la cadera izquierda que en la derecha.

Existen otros factores asociados que incluyen la hiperlaxitud familiar, mala posición al nacimiento (presentación pélvica), etc…

Hay varias formas de clasificarla pero por el tipo de malformación se divide en:

·         Displasia pura acetabular: El techo o acetábulo es plano aunque la cabeza del fémur puede ser normal.

·         Subluxación:  La cabeza del fémur tiene un contacto parcial con el acetábulo

·         Luxación: La cabeza del fémur no tiene ningún contacto con el acetábulo

¿Cuáles son los datos clínicos que se deben encontrar?

En niños pequeños es más difícil encontrar datos. Inicialmente se busca el clásico chasquido mediante las pruebas de Ortolani y Barlow (que debe únicamente hacer un pediatra u ortopedista).

En niños mayores, los signos son más obvios. Cuando la luxación es únicamente de un lado, se observa limitación al abrir la cadera además de acortamiento de la pierna y asimetría de pliegues (OJO à Los pliegues a observar son los primarios: glúteos, rodillas y talones. El resto de los pliegues, especialmente en niños gorditos, normalmente se verán asimétricos aún en niños sanos).

Cuando ambas caderas están luxadas, es más difícil ya que puede no haber datos hasta que el niño inicie la marcha y tienda a tener una “marcha de pato” y tender a corregir la postura sacando el abdomen y los glúteos.

Existen otros datos más; pero su médico debe realizar las distintas pruebas de revisión y enviar un estudio de gabinete para confirmar o descartar el diagnóstico. Los estudios más comunes son las placas de rayos X (en neutro y “rana”); aunque en niños pequeños puede solicitarse un ultrasonido.

Importancia de un diagnóstico temprano

Cuando existe un diagnóstico temprano, el tratamiento inicia inmediatamente y existe un mejor pronóstico para su bebé.

El tratamiento inicial usualmente consiste en el uso de un dispositivo para mantener la cadera estable y en posición. Se recomienda el uso de un arnés de Pavlik; aunque puede utilizarse el arnés de Fernández o el cojín de Frejka. Estos se utilizan durante los primeros 6 meses de vida. Posteriormente la necesidad de una reducción abierta (cirugía) o cerrada con colocación de moldes de yeso se vuelve parte del tratamiento.

Por tanto, es ideal que desde el nacimiento su bebé lleve un seguimiento por su pediatra pero (y ahí viene el pero), si existe antecedente de displasia de cadera en la familia (madre, padre, hermanos o tíos); se trata de un parto gemelar o algo le parece raro en la forma de abrir y cerrar las piernas de su bebé (especialmente si es primogénito o se trata de una niña), conviene que su bebé sea revisado por un ortopedista para descartar la posibilidad de una displasia de cadera así como se brinde el manejo oportuno de forma temprana.

Existen muchas cosas más que se pueden decir de la displasia del desarrollo de cadera (y a mí que me fascinan los temas ortopediátricos) pero es un espacio breve el que tengo así que, si tiene alguna duda, escriba a mi correo o por este medio y daré una respuesta con gusto.

El Terrible Dolor de Espalda

La verdad es que, si nunca ha padecido de un dolor de espalda, será difícil entender a los que sí. A mí me pasó. Hasta mi tercer año de residente, jamás tuve un dolor de espalda y para mí, todos aquellos que llegaban a Urgencias refiriendo ese dolor incapacitante, agudo o crónico que iba de la espalda hacia las piernas y no los dejaba moverse, eran tan solo gente floja que no quería ir a trabajar. Recuerdo que cuando me mudé a un pequeño departamento en el segundo piso de una casa con una pequeña e incómoda escalera de caracol, llevé toda mi ropa, libros, computadora, DVD y hasta la TV. Como resultado, a media noche me levantó un dolor insoportable que no me permitía mover ni siquiera las piernas. Jamás volví a dudar de mis pacientes, créanme.

Se dice que en EUA el 20% de la población presenta dolor de espalda cada año y hasta un 70% de la población la sufrirá en algún momento. Para los ortopedistas, cirujanos de columna y neurocirujanos, representa aproximadamente el 40% de las consultas diarias. Además, el dolor lumbar genera un gran consumo de recursos económicos a nivel nacional e internacional, asociados al manejo médico pero también a la gran cantidad de días de trabajo perdido. Se menciona como la segunda causa de incapacidad laboral después de las enfermedades respiratorias.

El dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrita en los términos de dicho daño”. Digamos que, ante un estímulo potencialmente dañino, el cuerpo reacciona generando dolor.

El dolor de espalda o lumbalgia es un dolor frecuente en la parte baja de la espalda a nivel de las vértebras lumbares que puede transmitirse hacia la ingle, glúteo, muslo, rodilla, pierna o pie y que, en ocasiones, llega a acompañarse de disminución de la fuerza muscular o alteraciones sensitivas.

La cuestión es que, el dolor lumbar no es una enfermedad como tal sino la manifestación de una lesión o enfermedad. Tienen distintos orígenes a los que se les agrupa en tres familias; dolor lumbar mecánico, no mecánico y referido.

Les diré que existen varios factores que pueden originar o agravar el dolor lumbar como lo son el embarazo, el aumento de peso, los deportes de contacto, las caídas previas, el mal calzado (sobretodo los tacones), la falta de ejercicio, etc..

La contractura muscular y mal estiramiento ligamentario suelen ser la causa más común de dolor lumbar; dando origen a la lumbalgia postural. Esta se asocia a la adopción de ciertas posturas no correctas tanto en el movimiento como en el reposo. En muchos casos, se debe a tendencias que tenemos desde niños como lo son dormir boca abajo, no sentarse correctamente o levantar cosas de forma incorrecta.

Secundario a lesiones traumáticas, deportivas o alteraciones anatómicas así como por la edad, el disco intervertebral puede sufrir un desgaste o bien herniarse. Asimismo las vértebras sufren alteraciones crónicas que comprometen las raíces nerviosas.

Otra causa incluye las fracturas vertebrales por osteoporosis o por cáncer. Esta causa, afortunadamente poco común, suele asociarse a lesiones en las raíces nerviosas y, ocasionalmente a la médula.

Hasta ahora, podríamos recolectar los dolores lumbares en mecánicos y no mecánicos. Sin embargo, también existe una tercera opción; el dolor lumbar referido. Este dolor puede generar dolor de cabeza a los ortopedistas y neurocirujanos pero también a los internistas porque, la razón del dolor es completamente externa a la columna y sus estructuras. Incluye enfermedades a nivel de próstata, endometrio, infecciones vaginales, cálculos renales, infecciones renales y otras causas más.

Como verán, no es fácil determinar el origen. Como ya lo dije desde el principio de mi blog, yo no espero que esto funcione como autodiagnóstico sino solamente para guiar un poco al paciente. Para el mismo médico, el primer problema está en el diagnóstico ya que como lo mencioné, el dolor lumbar es un síntoma y no una enfermedad por lo cual se debe estudiar finamente para llegar al origen de la enfermedad.

Para estudiar su lumbalgia debemos saber:

·         ¿Cuánto tiempo tiene con ella? Es de corta evolución (aguda), larga (crónica) o larga que ha aumentado en intensidad (crónica agudizada).

·         ¿Cuándo y cómo empezó? ¿Ha cargado cosas pesadas o hizo algún movimiento?

·         ¿Cuál es el trayecto del dolor? Origen y hasta donde llega

·         ¿Cuál es su intensidad? (en escala del 1 al 10 siendo 1 el menos intenso y 10 el dolor más fuerte que ha presentado en su vida)

·         ¿Qué tipo de dolor es? Quema, arde, es como un toque eléctrico.

·         ¿Aumenta o disminuye con algo el dolor? Posiciones, analgésicos, reposo o actividad

·         ¿Ha tomado algún medicamento o ha recibido tratamiento previo?

·         ¿Se acompaña de alteraciones en la fuerza muscular o en la sensibilidad?

Tras estas y otras preguntas más, su médico explorará su marcha, postura y hará varias maniobras para determinar el origen del dolor y alteraciones agregadas. Si así lo requiere enviará estudios adicionales como rayos X, electromiografía, resonancia magnética, tomografía, estudios de laboratorio.

El manejo consta de varias fases; control del dolor agudo, control del dolor crónico y prevención de recaídas.

Durante el dolor agudo, está indicado el reposo relativo. En caso de alguna lesión vertebral puede indicarse reposo absoluto por no más de 2 ó 3 días. Además se indicarán analgésicos y antiinflamatorios así como relajantes musculares y calor húmedo local.

En caso de mejorar (lo cual ocurre dentro de los 3 ó 4 primeros días) se irá reincorporando a la vida habitual poco a poco; agregando estiramientos musculares, ejercicios de fortalecimiento de espalda y, en caso de lumbalgias frecuentes, realizar los estudios pertinentes para descartar enfermedades.

Lo más importante es la prevención. La educación e higiene de columna es algo que debemos fomentar desde la niñez. ¿Qué es la higiene de columna? Ahhhhhh pues son aquellas cosas que realizamos a diario (dormir, barrer, recoger cosas, empujar) y que, tiene una técnica para no lesionar la espalda. Por ejemplo ¿sabía que no es bueno dormir boca abajo? O ¿sabe usted la técnica correcta para levantar objetos del suelo?

Algo más que se incluye en la prevención es mantener un peso adecuado (cero gordos) y realizar ejercicios de fortalecimiento abdominal (¡ouch! Bueno, sin llegar al estómago de lavadero) y de espalda.

Bien, en caso de presentar un cuadro de dolor lumbar y contrario a los anuncios de TV, no basta con aplicar pomadas o tomar analgésicos. Debe usted acudir a su médico quien determinará el origen de su problema y le dará el manejo específico.

Para mayores informes, recuerde que estoy disponible. Envíeme un correo electrónico o utilice ésta vía. Con la salud, no se juega.

Nos vemos la siguiente semana J

Referencias.

Buil Cosiales, Gurpegui Resano JR, Pascual Pascual P, et al. La Lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación. Servicio Navarro de Salud. 2000. España.

Champin Michelena D. Lumbalgia. Rev Soc Per Med Inter 2004; 17(2):50-56.

Peña Sagredo JL, Peña, Brieva, et al. Fisiopatología de la lumbalgia. Rev Esp Reumatol 2002; 10:483-8.

El pie plano en el niño

Tal vez ahora su hijo se encuentra caminando y empieza a tener miedo porque cuando usted fue joven tuvo que utilizar uno de esos calzados pesados y toscos para corregir el pie plano. O tal vez acudió al pediatra o en la misma revisión escolar le han dicho que su niñ@ padece de pie plano. También podría ser que se esté preocupando porque su niño camina “feo” y se tropieza mucho.

Las preguntas que ahora surgen en su cabeza: ¿Qué es el pie plano? ¿Qué pasa si no lo trato? ¿Deberá utilizar un calzado igual al que yo usé tipo Frankenstein? 

Creo que es hora de que pierda miedos y conozca un poco más. En este espacio quiero que se sienta cómodo de preguntar sus dudas si aún quedan después de mi artículo: "El pie plano en el niño" o lo que es lo mismo "Es hora de comprar zapatos".

Comienzo por decir que la marcha es el medio de locomoción de todo ser humano. Hace muchos años, la investigación sobre la marcha estaba un poco limitada; actualmente no lo es. Como ortopedista, siempre me dijeron que la base de un tratamiento para una marcha anormal es conocer bien la marcha humana normal. Esto se describe como una serie de movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades inferiores y del tronco que desplazan al ser humano hacia delante de su centro de gravedad. Consta de tres fases; una fase de apoyo (que va desde el contacto del suelo con el talón hasta el despegue del pie), fase de balanceo (se trata de la parte donde el cuerpo acelera y balancea manteniendo la pierna elevada) y  fase de doble apoyo (Contacto con el pie en el suelo).

Cuando alguna de estas fases se altera, se produce una alteración en la marcha y puede deberse a cambios posturales o alteraciones físicas. Cada parte del cuerpo tiene una forma y alineación exclusiva que, de alterarse, alterará el ciclo de la marcha.

Pero bueno, tras ver un poco sobre la marcha, quiero responder a varias de las dudas más frecuentes y alteraciones asociadas a la marcha.

¿Cuándo debo comprarle zapatos por primera vez a mi bebé y cuáles son los ideales?

Cuando veo un bebé con zapatitos pienso “oh, qué lindo se ve” y pese a que desearía que se siguiera viendo así de hermoso; un niño que no presenta marcha aún (es decir que todavía no camina), no requiere zapatos. Puede utilizar “zapatitos” con suela de piel o tela que solamente sirven para cubrir el pie pero no compre zapatos normales.

Ahora bien, si su niño está empezando a caminar (entre los 8 y 18 meses de edad), lo conveniente es que si está dentro de casa o en su jardín, procure que el niño esté descalzo y, si va a salir puede comenzar a utilizar zapatos. ¿Los ideales? Un zapato (o tenis) suave, blando, NO bota NI ortopédico.

¿En serio puedo comprar tenis a mis hijos?

Yo siempre le digo a los padres “¿qué prefiere usted? Salir a correr con tenis cómodos o salir con unas botas militares y duras”. La respuesta es obvia y por ende, lo ideal para su niño son los tenis. Antiguamente todos los zapatos deportivos eran iguales y los ortopedistas de antaño así como los pediatras, opinaban que el zapato tenis era lo peor para un niño que iniciara su marcha o bien, que tuviera alguna alteración como pie plano. Obviamente esto contribuyó a bajas económicas en las compañías de calzado deportivo, siendo New Balance (Goooool) quien inició investigaciones con lo que llamamos biomecánica de la marcha. Posteriormente esos datos y nuevas investigaciones fueron realizadas por otras compañías y de allí que, actualmente tenemos zapato tenis para pie plano, pie normal, pronador, supinador y también dividen los tenis acorde a las necesidades de la persona (para diario, correr, tracking, baile, etc.). Por lo tanto hoy en día, una de las mejores opciones para su niño (y para usted) es el uso de un buen calzado deportivo.

El pediatra me dijo que mi niño tiene pie plano

En mi práctica como ortopediatra, es común que me envíen niños de 1 ó 2 años con “pie plano”. Bien, si este es su caso, comienzo por decirle que hasta los 3 años es normal que tenga un niño con pie plano. Siempre les explico que un niño recién nacido tiene “pie de tamal o bolita”. Esto se debe a la presencia de un almohadón de grasa en la planta del pie que, conforme el niño camine y corra, se empezará a perder mediante la tensión y fuerza ejercida por los tendones del pie y tobillo. Por tanto, ¿cuándo puedo pensar en que un niño tiene pie plano? La bibliografía no se pone de acuerdo pero estima que, entre los 2 y los 4 años.

Cuando valoro un pie plano, debo preguntar a los padres si ellos tienen (como adultos) pie plano. Esto es porque existe un tipo de pie plano familiar y, por tanto, si uno o ambos padres padecen pie plano, lo más probable es que sus hijos también.

Siguiente pregunta que les hago es sobre el tipo de calzado del niño. Un estudio realizado en la India en clase social elevada y clase social baja observó la presencia de pie plano en niños de ambas clases sociales. El resultado fue que, en niños de clase social baja donde no se utilizaba frecuentemente el zapato, hubo menor incidencia de pie plano que en la clase elevada donde los niños comenzaban a utilizar zapatos desde los 2 o 3 años. Un calzado rígido, feruliza al pie y tal vez permita una pronta deambulación a su niño, pero no permitirá el fortalecimiento de la musculatura de sus pies y tobillos lo que ocasiona el retraso de la formación del arco del pie.

¿El pie plano es curable?

Primero hay que entender que existen niños que no lograrán nunca tener un arco plantar, principalmente si tienen familia con pie plano o bien si son niños hiperflexibles.

Ahora bien, para el resto de los casos, yo suelo decir que “el pie plano formará arco con, sin y a pesar del tratamiento”.

Nuevamente estoy en contra del uso del zapato ortopédico. Si quiero darle fuerza a sus tendones, no necesito un zapato rígido de Frankenstein.

El uso de plantilla es un tema muy debatible acorde a la tendencia americana (quienes por cierto opinan que el pie plano no existe) y la tendencia europea y mexicana.  Si usted se sienta sobre un clavo o tachuela, obviamente se la enterrará (¡ouch!), pero si usted se acuesta o sienta en una cama de clavos, verá que esto no ocurre. ¿Por qué? Bien, esto es porque la carga (o sea su peso) se redistribuye en un área más amplia. Lo mismo pasa en el pie plano. Al no tener arco, el peso se distribuye de una manera diferente dando por resultado un niño con dolor de piernas y pies o, en el mejor de los casos, un niño que se cansa con facilidad. La plantilla NO y déjeme repito NO le va a formar un arco a su hijo; pero si va a cambiar su área de carga y tendrá menos síntomas hasta que él o ella forme su arco propio.

Existen otros datos de la marcha de su hijo que son muy interesantes como el hecho de caerse frecuentemente o meter el pie; pero…. esa es otra historia que pienso dejar para otro día. Suerte y linda semana a todos.