Ese dolor muscular inexplicable: la Fibromialgia

Hola a todos, he vuelto con más y mejores artículos sobre la salud diaria.

En la consulta ortopédica es cada día más común encontrar pacientes que acuden por dolor muscular crónico donde los laboratorios y rayos X son normales. La desesperación del paciente ante tratamientos que no mejoran el dolor y la disminución en la calidad de vida se vuelve un problema de salud pública.

Antiguamente este tipo de anormalidades era asociado a histeria o aún a “somatización”. De hecho, a mediados del siglo XIX este padecimiento se conocía como “neurastenia” o “reumatismo muscular”. Ya en 1904 se le acuño el término “fibrositis” pero fue hasta 1990 que el Colegio Americano de Reumatología (ACR) acuño el término FIBROMIALGIA para esta patología que asocia trastornos del sueño y dolor generalizado.

Pero ¿qué es la famosa fibromialgia? Pues es una enfermedad relativamente común que afecta entre 4 y 10 millones de pacientes solamente en EUA, así como el 2% de la población en México siendo más frecuente en la mujer que en el hombre en una proporción de 7-10:1. Las mujeres entre la cuarta y quinta década de la vida son las más afectadas. Se trata de una condición no articular caracterizada por dolor muscular crónico e idiopático  que se asocia con sensibilidad aumentada, fatiga, sueño no reparador y rigidez.

Y algo más que debemos saber es ¿por qué viene la fibromialgia? Bueno, en realidad no existe un mecanismo completamente identificado ya que en algunos pacientes se ha encontrado una recurrencia entre padres e hijos pero esto no ocurre siempre. También se ha asociado a otras enfermedades (artritis reumatoide, síndrome de fatiga crónica e hipotiroidismo).   Se sabe que existe una sensibilización anormal del dolor a nivel del sistema nervioso central (médula espinal y cerebro) con niveles anormales de sustancias llamadas neurotransmisoras hacia los centros de dolor en el cuerpo; o sea, que el estímulo de dolor se siente de forma distinta y aumentada.

Diagnosticando la fibromialgia

                En muchos pacientes el diagnóstico de fibromialgia es tardío y esto se debe a que es un padecimiento de diagnóstico clínico. No existen estudios de laboratorio o imagenología que muestren alguna anormalidad. Pero, ¿entonces como diagnosticamos la fibromialgia?

Clínicamente, al estudiar la historia clínica del paciente, se trata de una persona con algún tipo de alteración en el ciclo se sueño (apnea, insomnio o interrupción en el ciclo de sueño), dolor muscular progresivo y crónico que ocasiona contractura muscular y usualmente se acompaña de otros padecimientos como ansiedad, migraña, síndrome de colon irritable, gastritis, cistitis intersticial, vulvodinia, síndrome témporomaxilar, fatiga crónica y/o sensibilidad articular.

                La ACR dice que, en la exploración física se deben buscar al menos 11 de 18 puntos anatómicos dolorosos (puntos gatillo) con dolor muscular por lo menos de 3 meses de evolución. También pueden presentar un aumento generalizado del dolor al ser tocados en cualquier parte del cuerpo (alodinia) lo cual se vuelve frustrante para el paciente ya que no soporta los abrazos o ser tocado.

                Se recomienda investigar otros síntomas asociados al dolor en la fibromialgia como las contracturas musculares, fasciculaciones y tics, cefalea y migraña, síndrome temporomadibular, alteraciones de memoria y concentración, fatiga, alteraciones del sueño (insomnio, despertar nocturno, síndrome de las piernas inquietas), alteraciones en la presión arterial, vértigo, palpitaciones y rigidez muscular.

El dolor y alteraciones de sueño, un círculo vicioso

                El agotamiento es significativo y corresponde a una falta de sueño. El dolor crónico ocasiona un sueño no restaurador del sistema nervioso que a su vez aumenta los síntomas dolorosos por contractura muscular.

¿Quién puede tratar la fibromialgia?

                Idealmente dos especialistas son los encargados de tratar la fibromialgia, uno es el reumatólogo y el otro es el ortopedista.  Sin embargo, este padecimiento puede ser diagnósticado por el médico internista también.

¿Cuál es el tratamiento de la fibromialgia?

                Hay que entender que, pese a conocer algunos mecanismos de la enfermedad, no existe una cura para la misma ya que aún no acabamos de entender su origen. Sin embargo, se considera que los 3 objetivos en el tratamiento de fibromialgia incluyen mejorar el sueño, suprimir o disminuir la fatiga y quitar o modular el dolor.

                Dicho tratamiento incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Farmacológicas (medicamentoso)

Dentro del manejo farmacológico se utilizan:

1.       Antidepresivos: Los utilizados principalmente son los de tipo tricíclico que han mostrado una gran mejoría tanto para el manejo del sueño como para el dolor. También se están utilizando inhibidores de la recapturación de la serotonina.

2.       Los medicamentos neuroreguladores funcionan parcialmente en el manejo del dolor siendo utilizados principalmente la pregabalina y la gabapentina.

3.       Opioides: Ya que los analgésicos normales tienen poco efecto sobre el dolor, se ha investigado el uso de opioides de corta y larga duración con el tramadol, los cuales muestran ser analgésicos eficaces.

4.       Relajantes musculares: Teniendo en cuenta que, la falta de sueño y dolor generan contracturas musculares, los relajantes tienen un uso en los brotes agudos; además de funcionar para mejorar el sueño.

5.       Sedantes: Se ha observado que el uso de medicamentos para dormir, pueden conservar el ciclo del sueño siendo eficaces en el agotamiento crónico; sin embargo no funcionan en el tratamiento del dolor.

No farmacológico

La fisioterapia es parte del manejo agudo y crónico del paciente con fibromialgia. Se debe corregir la postura, el equilibrio y mejorar el tono muscular eliminando contracturas. El ejercicio físico es necesario para evitar recidivas y complicaciones. Además de la fisioterapia es recomendable el realizar ejercicio de tipo aeróbico, de bajo impacto. El objetivo, aumentar las endorfinas (reduciendo el dolor), levantar el estado de ánimo y mejorar la calidad de vida. Debe combinarse con estiramientos musculares. Se recomiendan ejercicios de Pilates, yoga y acuáticos con agua cálida. Dicho ejercicio debe ser moderadamente intenso (65 y 75% de la frecuencia cardiaca máxima o sea 210 – edad) dos a tres veces por semana. Es ideal evitar los ejercicios que puedan producir dolor (box, karate, pesas)

Una parte muy importante en el tratamiento es la educación del paciente con respecto a su enfermedad. Debemos entender que la fibromialgia es una enfermedad crónica, con recurrencias y que no se cura. El paciente debe identificar los factores que desencadenan o aumentan su crisis como el frío, la humedad, el sedentarismo, el exceso de ejercicio, el estrés físico o mental y las alteraciones del sueño.

La terapia psicológica, principalmente conductual ha demostrado ser útil a fin de manejar el nivel de estrés que complica parcialmente la fibromialgia.

Finalmente pero no menos importante, existen terapias alternativas como la acupuntura. Pocas investigaciones se asocian pero de ha observado que el uso de acupuntura surte efecto en ciertos pacientes.

La conclusión

                Puedo comentar que, la fibromialgia es un problema común y difícil de entender y tratar ya que no muestra datos en los exámenes tradicionales, limita la vida del paciente de forma progresiva si no es tratado y no tiene cura.

                Sin embargo con el apoyo adecuado y el uso correcto de medicinas puede mejorar la calidad de vida disminuyendo el dolor y el malestar general.

                Recuerden que, si tienen dudas, pueden comunicarse por esta vía conmigo. Quedo pendiente de cualquier duda. Saludos a todos y bonita semana.

Referencias:

1. Rothenberg R. 2010 Physiopathology and treatment of Fibromyalgia. Guide for patients and physicians. Fibromyalgia Frontiers 2010; 18 (1):1-10.

2. Fibromyalgia Association UK. Fibromyalgia guidance for health professionals. 2009. UK.

3. Consejo de Salubridad General. Diagnóstico y tratamiento de fibromialgia en el adulto. CENECET 2008.

A Correr se ha Dicho

¡He vuelto con más y mejores artículos! Comienzo con uno muy a tono porque ya se acerca el año nuevo y la navidad. Es decir que vienen los propósitos de bajar de peso y hacer más ejercicio para los cuales de paso vienen las ofertas navideñas y los regalos.

¿Has decidido hacer deporte? Felicidades pero ahora es momento de pensar en tu equipo para no lastimarte. Verán, ayer en mi consulta llegó una joven de 27 años corredora de medios maratones y la cual presentaba dolor e inflamación en sus rodillas desde hacía unos meses a la fecha. A ver, levante la mano quien esté en la misma situación…

Mi primera pregunta fue ¿cuándo cambiaste tu tenis por última vez? Sorpresa, sorpresa cuando me dijo que tenía un año o más con el mismo calzado deportivo. Obviamente le pedí sus zapatos deportivos y los observé pero además, como buena ortopedista revisé su arco plantar y tipo de pisada. La joven con pisada neutra utilizaba un calzado especial para personas con talón valgo. Obviamente al hacer esto la lesión a sus tobillos y rodillas no debía hacerse esperar.

Es por ello que el título de hoy es “A correr se ha dicho”.

Bien, lo primero que habría que determinar es ¿qué tipo de deporte va a realizar? A diferencia de hace 30 años cuando solo existían en México los tenis Panam y los Puma (sin ser los Puma de ahora quiero aclarar), en la actualidad la biodinámica del pie ha sido estudiada ampliamente por varios de los fabricantes de calzado deportivo, siendo los más importantes New Balance, Asics y Adidas. Ya previamente había hablado con ustedes sobre el pie plano y la biodinámica del pie pero también en el deporte cambia esa biodinámica por lo cual no es igual un zapato para correr (que tienen aire o gel integrado para evitar el impacto), el zapato para ruta de montaña o tracking (un calzado de suela gruesa y semirígida), el zapato para baile (que suele tener una suela plana), etc…

Es sumamente importante determinar el terreno a utilizar durante el entrenamiento para evitar de forma inicial molestas ampollas y posteriormente lesiones que pueden comprometer no solo el entrenamiento sino la función de por vida.

Cuando decides el tipo de deporte a realizar es muy importante conocer qué tipo de pisada tiene. Eso se puede lograr acudiendo previamente con un ortopedista o bien acudiendo a un centro especializado para zapato deportivo alias “tenis”. Estos centros tienen la ventaja de tener un plantoscopio (o podoscopio) que permite visualizar el pie en todo su esplendor detectando alteraciones en los puntos de apoyo como lo son tener un pie plano, insuficiencia metatarsal y asimismo, el tipo de pisada en base al talón. A esto lo conocemos como pisada neutra, pronadora o supinadora. Bien, hasta ahorita pudieron haber pensado que me paso en querer que aprendan sobre el corredor pronador, neutro y supinador. Veamos una imagen y luego les explico.

Bien, el  pie en su normalidad no debe llevar una angulación de forma importante con relación al tobillo. Con ello, la pisada se vuelve uniforme para recibir el impacto. El pronador usualmente presenta una angulación del tobillo en valgo con lo cual el impacto suele residir en la cara interna del talón y del pie; al momento de correr, el tobillo tiende a girar hacia dentro para amortiguar el golpe. Sin embargo, cuando esta pronación es demasiada, genera lesiones en el tendón de Aquiles y posteriormente en la rodilla.

Por el contrario, el supinador es una persona en la cual su tobillo tiene la tendencia a hacer una angulación en varo. Con ello, el apoyo se realiza con la parte externa del pie. Esto puede generar una tendinitis en el pie  (también llamada fascitis plantar), una lesión al tendón de Aquiles y a la rodilla.

La tecnología, que sigue creciendo cada vez más y siempre pensando en el deportista, diseñó calzado específico para cada pisada. En el caso del pronador presenta una cuña interna en la parte posterior del zapato con el objetivo de levantar la parte interna del talón. En el caso del calzado para supinador la cuña se encuentra en la región externa.

Ahora me dirán ¿Qué pasa si no tengo el calzado idóneo? Bien cuando vamos al supermercado y vemos ciertos calzados en oferta y son de marca, no podemos preguntarle al encargado ¿Qué tipo de calzado es? Porque no lo van a saber. En ello radica la importancia de acudir a una tienda especializada. En mi caso como ortopedista he podido observar corredores con dolor intenso en la planta del pie por utilizar tenis neutros siendo supinadores. También he observado pacientes con dolor en el tobillo por utilizar tenis del mercado  (o sea sin arco integrado) siendo pacientes con pie plano y de paso, talón valgo (o sea pronadores).

Pero bueno, en el caso de que tengan mucho interés en reconocer uno y otro tenis lo cual puede servir para darse cuenta de que no los engañan aquí una muestra de un zapato para pronador.

Pueden observar que la suela en su parte interna es más alta que la parte externa. Si una persona que no tiene un talón valgo los utiliza, podrán darse cuenta de que apoyan demasiado hacia el 5º dedo del pie y hacia la parte externa del pie como si se fuera a doblar el tobillo hacia dentro. Además, usualmente verán un cambio en el color en la suela, sea en la parte lateral o en la región de la planta que marca de qué lado está la cuña.

En el caso del supinador, observen el calzado.

Como pueden ver, la cuña está casi neutra pero va hacia la parte externa del pie para levantarlo en esa zona.

Finalmente dentro de mi selección de calzado deportivo, es muy importante que usted se sienta cómodo al utilizarlo. Existen tenis de aire y tenis de gel. Pruebe ambos y decida el de su elección.

Mis recomendaciones o puntos finales y resumiendo son:

·         Revise el tipo de tenis que requiere en base al ejercicio que realizará

·         Los tenis se cambian cada 6 meses ya que el gel o aire se adapta al pie y pierde su función después de este tiempo. En caso de los corredores intensos, el cambio deberá ser entre los 3 y 4 meses.

·         Son sus tenis, no de su mamá, papá, o de los amigos. Así que no intentar llevarse unos tenis que no sean de su total agrado solamente porque “son más baratos” que los otros. Piense que durante 6 meses (periodo aproximado que dura un calzado deportivo antes de deber cambiarse) serán sus compañeros de batalla y si no se siente a gusto con ellos abandonará la carrera antes de empezarla.

·         No se le ocurra correr maratones en las primeras semanas de compra de tenis, primero debe amoldarlos a usted.

·         Finalmente un consejo para todos; efectivamente los tenis parecen un lujo. Su costo va de los 1,200 pesos (en oferta) hasta los 3,000 o más. Si va usted a un mercado o supermercado puede encontrar unos que a simple vista son “iguales” pero la diferencia radica en la parte interna. Esos tenis no tienen arco, ni gel, ni túneles de aire, no amortiguan los golpes y quien los utilice será candidato a mi consultorio por dolor. Como dicen “lo barato sale caro”. Es preferible buscar comprarlos cuando hay oferta o bien en un outlet especializado para zapatos deportivos.

Y ahora sí, no tiene pretexto, levántese de la computadora y vaya a ejercitarse. Saludos y nos vemos en la próxima.

Displasia del Desarrollo de Cadera, otro de los problemas del bebé

Inicialmente pido una disculpa sincera por no haber escrito la semana pasada; demasiado trabajo pero aquí me encuentro escribiendo nuevamente para ustedes; algo sobre lo que más le importa a mis pacientes; sus bebés.

Así como existe una Cartilla Nacional de Vacunación donde se indica sobre el tipo de vacuna y edad en la que hay que colocar, en otros países como España, EUA y Canadá se suele pedir una radiografía de pelvis al bebé.

En nuestro país, aún no se aplica pese a la solicitud por parte de los ortopedistas, ortopediatras y pediatras en México. Sucede que, este es un problema más común de lo que parece pero voy a empezar definiendo lo ¿qué es la displasia de cadera?

Antiguamente (y no tan antiguo), se le conocía como luxación congénita de cadera. Actualmente la conocemos como Displasia del Desarrollo de Cadera.  Este padecimiento es uno de los más comunes en ortopedia pediátrica.  Se prefirió el término displasia porque implica cualquier alteración en el desarrollo de la cadera; desde la inestabilidad o malformación del acetábulo hasta la salida de la cabeza femoral o luxación. Se prefirió el término “del desarrollo” a “congénito” porque se hace uso al crecimiento y diferenciación que incluye las etapas fetal, neonatal e infantil.

¿Qué tan común es? Bueno, anterior al uso de rayos X y ultrasonido, se calculaba una incidencia de 0.5 a 1.5 casos por cada 1000 nacidos vivos. Actualmente se considera que hasta 20 de cada 1000 nacidos vivos puede presentarla en alguna de sus variantes.

No siempre se trata de una displasia. Durante los primeros días de vida un recién nacido puede presentar un chasquido ya que al pasar las hormonas maternas (estrógenos y relaxina) al bebé, éste tiene una inestabilidad por laxitud de los ligamentos. Durante la primer semana de vida, la cadera se estabiliza en el 60% de los casos y para los 2 primeros meses de vida se estabiliza hasta el 88% de los niños.

¿Cuál es el tipo más frecuente de de displasia y en quiénes es más común? Bien, no hay una preferencia por raza pero si por el sexo. Las niñas son más comunes en este padecimiento; aunque otros factores incluyen el embarazo gemelar y ser primogénito.

La forma más común sin embargo no es la cadera luxada sino la displasia pura acetabular. Es tres veces más común presentarse en la cadera izquierda que en la derecha.

Existen otros factores asociados que incluyen la hiperlaxitud familiar, mala posición al nacimiento (presentación pélvica), etc…

Hay varias formas de clasificarla pero por el tipo de malformación se divide en:

·         Displasia pura acetabular: El techo o acetábulo es plano aunque la cabeza del fémur puede ser normal.

·         Subluxación:  La cabeza del fémur tiene un contacto parcial con el acetábulo

·         Luxación: La cabeza del fémur no tiene ningún contacto con el acetábulo

¿Cuáles son los datos clínicos que se deben encontrar?

En niños pequeños es más difícil encontrar datos. Inicialmente se busca el clásico chasquido mediante las pruebas de Ortolani y Barlow (que debe únicamente hacer un pediatra u ortopedista).

En niños mayores, los signos son más obvios. Cuando la luxación es únicamente de un lado, se observa limitación al abrir la cadera además de acortamiento de la pierna y asimetría de pliegues (OJO à Los pliegues a observar son los primarios: glúteos, rodillas y talones. El resto de los pliegues, especialmente en niños gorditos, normalmente se verán asimétricos aún en niños sanos).

Cuando ambas caderas están luxadas, es más difícil ya que puede no haber datos hasta que el niño inicie la marcha y tienda a tener una “marcha de pato” y tender a corregir la postura sacando el abdomen y los glúteos.

Existen otros datos más; pero su médico debe realizar las distintas pruebas de revisión y enviar un estudio de gabinete para confirmar o descartar el diagnóstico. Los estudios más comunes son las placas de rayos X (en neutro y “rana”); aunque en niños pequeños puede solicitarse un ultrasonido.

Importancia de un diagnóstico temprano

Cuando existe un diagnóstico temprano, el tratamiento inicia inmediatamente y existe un mejor pronóstico para su bebé.

El tratamiento inicial usualmente consiste en el uso de un dispositivo para mantener la cadera estable y en posición. Se recomienda el uso de un arnés de Pavlik; aunque puede utilizarse el arnés de Fernández o el cojín de Frejka. Estos se utilizan durante los primeros 6 meses de vida. Posteriormente la necesidad de una reducción abierta (cirugía) o cerrada con colocación de moldes de yeso se vuelve parte del tratamiento.

Por tanto, es ideal que desde el nacimiento su bebé lleve un seguimiento por su pediatra pero (y ahí viene el pero), si existe antecedente de displasia de cadera en la familia (madre, padre, hermanos o tíos); se trata de un parto gemelar o algo le parece raro en la forma de abrir y cerrar las piernas de su bebé (especialmente si es primogénito o se trata de una niña), conviene que su bebé sea revisado por un ortopedista para descartar la posibilidad de una displasia de cadera así como se brinde el manejo oportuno de forma temprana.

Existen muchas cosas más que se pueden decir de la displasia del desarrollo de cadera (y a mí que me fascinan los temas ortopediátricos) pero es un espacio breve el que tengo así que, si tiene alguna duda, escriba a mi correo o por este medio y daré una respuesta con gusto.

El Terrible Dolor de Espalda

La verdad es que, si nunca ha padecido de un dolor de espalda, será difícil entender a los que sí. A mí me pasó. Hasta mi tercer año de residente, jamás tuve un dolor de espalda y para mí, todos aquellos que llegaban a Urgencias refiriendo ese dolor incapacitante, agudo o crónico que iba de la espalda hacia las piernas y no los dejaba moverse, eran tan solo gente floja que no quería ir a trabajar. Recuerdo que cuando me mudé a un pequeño departamento en el segundo piso de una casa con una pequeña e incómoda escalera de caracol, llevé toda mi ropa, libros, computadora, DVD y hasta la TV. Como resultado, a media noche me levantó un dolor insoportable que no me permitía mover ni siquiera las piernas. Jamás volví a dudar de mis pacientes, créanme.

Se dice que en EUA el 20% de la población presenta dolor de espalda cada año y hasta un 70% de la población la sufrirá en algún momento. Para los ortopedistas, cirujanos de columna y neurocirujanos, representa aproximadamente el 40% de las consultas diarias. Además, el dolor lumbar genera un gran consumo de recursos económicos a nivel nacional e internacional, asociados al manejo médico pero también a la gran cantidad de días de trabajo perdido. Se menciona como la segunda causa de incapacidad laboral después de las enfermedades respiratorias.

El dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrita en los términos de dicho daño”. Digamos que, ante un estímulo potencialmente dañino, el cuerpo reacciona generando dolor.

El dolor de espalda o lumbalgia es un dolor frecuente en la parte baja de la espalda a nivel de las vértebras lumbares que puede transmitirse hacia la ingle, glúteo, muslo, rodilla, pierna o pie y que, en ocasiones, llega a acompañarse de disminución de la fuerza muscular o alteraciones sensitivas.

La cuestión es que, el dolor lumbar no es una enfermedad como tal sino la manifestación de una lesión o enfermedad. Tienen distintos orígenes a los que se les agrupa en tres familias; dolor lumbar mecánico, no mecánico y referido.

Les diré que existen varios factores que pueden originar o agravar el dolor lumbar como lo son el embarazo, el aumento de peso, los deportes de contacto, las caídas previas, el mal calzado (sobretodo los tacones), la falta de ejercicio, etc..

La contractura muscular y mal estiramiento ligamentario suelen ser la causa más común de dolor lumbar; dando origen a la lumbalgia postural. Esta se asocia a la adopción de ciertas posturas no correctas tanto en el movimiento como en el reposo. En muchos casos, se debe a tendencias que tenemos desde niños como lo son dormir boca abajo, no sentarse correctamente o levantar cosas de forma incorrecta.

Secundario a lesiones traumáticas, deportivas o alteraciones anatómicas así como por la edad, el disco intervertebral puede sufrir un desgaste o bien herniarse. Asimismo las vértebras sufren alteraciones crónicas que comprometen las raíces nerviosas.

Otra causa incluye las fracturas vertebrales por osteoporosis o por cáncer. Esta causa, afortunadamente poco común, suele asociarse a lesiones en las raíces nerviosas y, ocasionalmente a la médula.

Hasta ahora, podríamos recolectar los dolores lumbares en mecánicos y no mecánicos. Sin embargo, también existe una tercera opción; el dolor lumbar referido. Este dolor puede generar dolor de cabeza a los ortopedistas y neurocirujanos pero también a los internistas porque, la razón del dolor es completamente externa a la columna y sus estructuras. Incluye enfermedades a nivel de próstata, endometrio, infecciones vaginales, cálculos renales, infecciones renales y otras causas más.

Como verán, no es fácil determinar el origen. Como ya lo dije desde el principio de mi blog, yo no espero que esto funcione como autodiagnóstico sino solamente para guiar un poco al paciente. Para el mismo médico, el primer problema está en el diagnóstico ya que como lo mencioné, el dolor lumbar es un síntoma y no una enfermedad por lo cual se debe estudiar finamente para llegar al origen de la enfermedad.

Para estudiar su lumbalgia debemos saber:

·         ¿Cuánto tiempo tiene con ella? Es de corta evolución (aguda), larga (crónica) o larga que ha aumentado en intensidad (crónica agudizada).

·         ¿Cuándo y cómo empezó? ¿Ha cargado cosas pesadas o hizo algún movimiento?

·         ¿Cuál es el trayecto del dolor? Origen y hasta donde llega

·         ¿Cuál es su intensidad? (en escala del 1 al 10 siendo 1 el menos intenso y 10 el dolor más fuerte que ha presentado en su vida)

·         ¿Qué tipo de dolor es? Quema, arde, es como un toque eléctrico.

·         ¿Aumenta o disminuye con algo el dolor? Posiciones, analgésicos, reposo o actividad

·         ¿Ha tomado algún medicamento o ha recibido tratamiento previo?

·         ¿Se acompaña de alteraciones en la fuerza muscular o en la sensibilidad?

Tras estas y otras preguntas más, su médico explorará su marcha, postura y hará varias maniobras para determinar el origen del dolor y alteraciones agregadas. Si así lo requiere enviará estudios adicionales como rayos X, electromiografía, resonancia magnética, tomografía, estudios de laboratorio.

El manejo consta de varias fases; control del dolor agudo, control del dolor crónico y prevención de recaídas.

Durante el dolor agudo, está indicado el reposo relativo. En caso de alguna lesión vertebral puede indicarse reposo absoluto por no más de 2 ó 3 días. Además se indicarán analgésicos y antiinflamatorios así como relajantes musculares y calor húmedo local.

En caso de mejorar (lo cual ocurre dentro de los 3 ó 4 primeros días) se irá reincorporando a la vida habitual poco a poco; agregando estiramientos musculares, ejercicios de fortalecimiento de espalda y, en caso de lumbalgias frecuentes, realizar los estudios pertinentes para descartar enfermedades.

Lo más importante es la prevención. La educación e higiene de columna es algo que debemos fomentar desde la niñez. ¿Qué es la higiene de columna? Ahhhhhh pues son aquellas cosas que realizamos a diario (dormir, barrer, recoger cosas, empujar) y que, tiene una técnica para no lesionar la espalda. Por ejemplo ¿sabía que no es bueno dormir boca abajo? O ¿sabe usted la técnica correcta para levantar objetos del suelo?

Algo más que se incluye en la prevención es mantener un peso adecuado (cero gordos) y realizar ejercicios de fortalecimiento abdominal (¡ouch! Bueno, sin llegar al estómago de lavadero) y de espalda.

Bien, en caso de presentar un cuadro de dolor lumbar y contrario a los anuncios de TV, no basta con aplicar pomadas o tomar analgésicos. Debe usted acudir a su médico quien determinará el origen de su problema y le dará el manejo específico.

Para mayores informes, recuerde que estoy disponible. Envíeme un correo electrónico o utilice ésta vía. Con la salud, no se juega.

Nos vemos la siguiente semana J

Referencias.

Buil Cosiales, Gurpegui Resano JR, Pascual Pascual P, et al. La Lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación. Servicio Navarro de Salud. 2000. España.

Champin Michelena D. Lumbalgia. Rev Soc Per Med Inter 2004; 17(2):50-56.

Peña Sagredo JL, Peña, Brieva, et al. Fisiopatología de la lumbalgia. Rev Esp Reumatol 2002; 10:483-8.

El pie plano en el niño

Tal vez ahora su hijo se encuentra caminando y empieza a tener miedo porque cuando usted fue joven tuvo que utilizar uno de esos calzados pesados y toscos para corregir el pie plano. O tal vez acudió al pediatra o en la misma revisión escolar le han dicho que su niñ@ padece de pie plano. También podría ser que se esté preocupando porque su niño camina “feo” y se tropieza mucho.

Las preguntas que ahora surgen en su cabeza: ¿Qué es el pie plano? ¿Qué pasa si no lo trato? ¿Deberá utilizar un calzado igual al que yo usé tipo Frankenstein? 

Creo que es hora de que pierda miedos y conozca un poco más. En este espacio quiero que se sienta cómodo de preguntar sus dudas si aún quedan después de mi artículo: "El pie plano en el niño" o lo que es lo mismo "Es hora de comprar zapatos".

Comienzo por decir que la marcha es el medio de locomoción de todo ser humano. Hace muchos años, la investigación sobre la marcha estaba un poco limitada; actualmente no lo es. Como ortopedista, siempre me dijeron que la base de un tratamiento para una marcha anormal es conocer bien la marcha humana normal. Esto se describe como una serie de movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades inferiores y del tronco que desplazan al ser humano hacia delante de su centro de gravedad. Consta de tres fases; una fase de apoyo (que va desde el contacto del suelo con el talón hasta el despegue del pie), fase de balanceo (se trata de la parte donde el cuerpo acelera y balancea manteniendo la pierna elevada) y  fase de doble apoyo (Contacto con el pie en el suelo).

Cuando alguna de estas fases se altera, se produce una alteración en la marcha y puede deberse a cambios posturales o alteraciones físicas. Cada parte del cuerpo tiene una forma y alineación exclusiva que, de alterarse, alterará el ciclo de la marcha.

Pero bueno, tras ver un poco sobre la marcha, quiero responder a varias de las dudas más frecuentes y alteraciones asociadas a la marcha.

¿Cuándo debo comprarle zapatos por primera vez a mi bebé y cuáles son los ideales?

Cuando veo un bebé con zapatitos pienso “oh, qué lindo se ve” y pese a que desearía que se siguiera viendo así de hermoso; un niño que no presenta marcha aún (es decir que todavía no camina), no requiere zapatos. Puede utilizar “zapatitos” con suela de piel o tela que solamente sirven para cubrir el pie pero no compre zapatos normales.

Ahora bien, si su niño está empezando a caminar (entre los 8 y 18 meses de edad), lo conveniente es que si está dentro de casa o en su jardín, procure que el niño esté descalzo y, si va a salir puede comenzar a utilizar zapatos. ¿Los ideales? Un zapato (o tenis) suave, blando, NO bota NI ortopédico.

¿En serio puedo comprar tenis a mis hijos?

Yo siempre le digo a los padres “¿qué prefiere usted? Salir a correr con tenis cómodos o salir con unas botas militares y duras”. La respuesta es obvia y por ende, lo ideal para su niño son los tenis. Antiguamente todos los zapatos deportivos eran iguales y los ortopedistas de antaño así como los pediatras, opinaban que el zapato tenis era lo peor para un niño que iniciara su marcha o bien, que tuviera alguna alteración como pie plano. Obviamente esto contribuyó a bajas económicas en las compañías de calzado deportivo, siendo New Balance (Goooool) quien inició investigaciones con lo que llamamos biomecánica de la marcha. Posteriormente esos datos y nuevas investigaciones fueron realizadas por otras compañías y de allí que, actualmente tenemos zapato tenis para pie plano, pie normal, pronador, supinador y también dividen los tenis acorde a las necesidades de la persona (para diario, correr, tracking, baile, etc.). Por lo tanto hoy en día, una de las mejores opciones para su niño (y para usted) es el uso de un buen calzado deportivo.

El pediatra me dijo que mi niño tiene pie plano

En mi práctica como ortopediatra, es común que me envíen niños de 1 ó 2 años con “pie plano”. Bien, si este es su caso, comienzo por decirle que hasta los 3 años es normal que tenga un niño con pie plano. Siempre les explico que un niño recién nacido tiene “pie de tamal o bolita”. Esto se debe a la presencia de un almohadón de grasa en la planta del pie que, conforme el niño camine y corra, se empezará a perder mediante la tensión y fuerza ejercida por los tendones del pie y tobillo. Por tanto, ¿cuándo puedo pensar en que un niño tiene pie plano? La bibliografía no se pone de acuerdo pero estima que, entre los 2 y los 4 años.

Cuando valoro un pie plano, debo preguntar a los padres si ellos tienen (como adultos) pie plano. Esto es porque existe un tipo de pie plano familiar y, por tanto, si uno o ambos padres padecen pie plano, lo más probable es que sus hijos también.

Siguiente pregunta que les hago es sobre el tipo de calzado del niño. Un estudio realizado en la India en clase social elevada y clase social baja observó la presencia de pie plano en niños de ambas clases sociales. El resultado fue que, en niños de clase social baja donde no se utilizaba frecuentemente el zapato, hubo menor incidencia de pie plano que en la clase elevada donde los niños comenzaban a utilizar zapatos desde los 2 o 3 años. Un calzado rígido, feruliza al pie y tal vez permita una pronta deambulación a su niño, pero no permitirá el fortalecimiento de la musculatura de sus pies y tobillos lo que ocasiona el retraso de la formación del arco del pie.

¿El pie plano es curable?

Primero hay que entender que existen niños que no lograrán nunca tener un arco plantar, principalmente si tienen familia con pie plano o bien si son niños hiperflexibles.

Ahora bien, para el resto de los casos, yo suelo decir que “el pie plano formará arco con, sin y a pesar del tratamiento”.

Nuevamente estoy en contra del uso del zapato ortopédico. Si quiero darle fuerza a sus tendones, no necesito un zapato rígido de Frankenstein.

El uso de plantilla es un tema muy debatible acorde a la tendencia americana (quienes por cierto opinan que el pie plano no existe) y la tendencia europea y mexicana.  Si usted se sienta sobre un clavo o tachuela, obviamente se la enterrará (¡ouch!), pero si usted se acuesta o sienta en una cama de clavos, verá que esto no ocurre. ¿Por qué? Bien, esto es porque la carga (o sea su peso) se redistribuye en un área más amplia. Lo mismo pasa en el pie plano. Al no tener arco, el peso se distribuye de una manera diferente dando por resultado un niño con dolor de piernas y pies o, en el mejor de los casos, un niño que se cansa con facilidad. La plantilla NO y déjeme repito NO le va a formar un arco a su hijo; pero si va a cambiar su área de carga y tendrá menos síntomas hasta que él o ella forme su arco propio.

Existen otros datos de la marcha de su hijo que son muy interesantes como el hecho de caerse frecuentemente o meter el pie; pero…. esa es otra historia que pienso dejar para otro día. Suerte y linda semana a todos.

Obesidad infantil El “gordito de la casa”

Hola amigos, espero estén teniendo una maravillosa semana. Hoy quiero hablar de un tema muy importante para mí, la obesidad. Supongo que no solamente yo pienso eso sino el mundo entero ya que la Organización de las Naciones Unidas considera a la obesidad como “la enfermedad epidémica no transmisible más grande del mundo”.

Tal vez desde hace millones de años, se pueden encontrar datos sobre la obesidad ya que, inicialmente era una forma en la cual los primeros seres humanos podían reservar energía para sus grandes viajes durante la etapa nómada. Digamos que, su grasa les permitía sobrevivir durante este tiempo. El problema comienza cuando el ser humano se establece en comunidades y deja de ser nómada, pero sigue acumulando “reservorios” sin necesitarlos. 

A lo largo de la historia podemos ver que la obesidad ha sido representativa de algunas culturas como un dato de bienestar (los grandes reyes), fuerza, fertilidad y aún atractivo físico. Aún hoy en día, algunos pueblos (oh sí, lo recuerdo en mi Servicio Social) consideran a la obesidad como símbolo de riqueza y/o estatus social (en mi pueblo creían que el mejor pueblo era aquel que alimentaba mejor a su médico pasante… engordé 7 kg).

Entonces, si durante años no fue un problema la obesidad ¿cuál es el problema ahora? ¿es una moda? Desgraciadamente la obesidad no significa estar sano o bien nutrido; muy por el contrario es un factor para enfermedades cardiovasculares, infartos, hipertensión arterial, diabetes y aún para lesiones osteomusculares. Además se ha detectado que, conforme existe un aparente desarrollo social, aumenta la obesidad. De allí que países desarrollados como EUA, Inglaterra, Australia y España tengan tan elevado índice de obesidad. Se estima que actualmente existen 1.6 billones de personas obesas o con sobrepeso en el mundo; un crecimiento del 40% en 10 años.

Pero México, pese a no ser una potencia mundial, permanece en los primeros lugares de obesidad.  Tal vez por allí verán una tablita de dibujos donde dice que México es el segundo lugar en obesidad a nivel mundial. Eso es cierto a medias. México, es el segundo país LATINOAMERICANO en la lista y el cuarto lugar en obesidad INFANTIL (detrás de Grecia, EUA e Italia). Actualmente el 68.1% de mexicanos padece de obesidad o sobrepeso. Cabe decir que el estado con mayor obesidad infantil es Sonora donde, hasta el 2006, el 40% de los niños y el 35% de las niñas tenían sobrepeso u obesidad.

Pero… ¿dónde empieza el problema? Creo que desde el nacimiento. Existen muchas falsas ideologías que han prevalecido con el tiempo como pensar en dar atole a los niños para que “crezcan sanos y fuertes” o que “un niño rollizo es más sano que un niño flacucho”. Otro más en mi consulta incluye pensar que “los michelines son niños más sanos y felices” o que “no se debe dar agua simple a un niño sino jugo o té”.  Todos éstos, son mitos que han ido elevando año con año a la población obesa a lo cual se agrega la falta de actividad física asociada al uso de videojuegos y TV.

Ahora bien, ¿qué es la obesidad? Es un trastorno de acumulación de energía en forma de grasa corporal en relación con el sexo, talla y edad. El sobrepeso, por su parte, nos habla de un mayor peso corporal al esperado acorde a sexo, talla y edad. En adultos es más fácil detectarla ya que utilizamos la fórmula “mágica” del IMC = peso/talla², donde un IMC entre 25 y 29.9 es sobrepeso mientras que un IMC mayor a 30 implica obesidad. En niños no es tan sencillo ya que nos basamos en tablas de crecimiento y peso por edad, talla y sexo.

¿A quién puedo culpar? Bueno, la obesidad es una enfermedad llena de factores donde ni uno solo es un factor único. Cierto es que la genética tiene una fuerte influencia (padres obesos hijos obesos), pero no el único responsable. Los hábitos alimentarios en casa tienen mayor poder. Permitir el consumo de comida chatarra, grandes porciones, comida fuera de los horarios, son varias de las causas asociadas.

Como comenté previamente, empezar sobrealimentando a un niño para evitar llantos y berrinches o pensando que un niño michelín es más sano inicia un círculo sin final.

El disminuir la actividad física ya sea porque no hay clase de deportes o porque es más divertido quedarse a jugar en casa que salir en bicicleta convierte al niño en una pequeña “patata de sofá”.

Algo que me queda bien claro es que el niño obeso, en su mayoría, será un adulto obeso con mayores riesgos de salud. El primer paso para poder combatir la obesidad es convencernos de que existe y que es un problema enorme. Cuando yo era niña, en mi año escolar solo habíamos dos niñas gorditas (me incluyo). Actualmente pensar que de cada 10 niños 4 tienen sobrepeso u obesidad es terrible. Desde estos momentos, podemos ya pensar en severas complicaciones para el niño. En mi consulta, encuentro ya niños con dolor de rodillas, pies y espalda asociados a sobrepeso. Además, en esta época en que podemos hablar del bullying, está comprobado que un niño de 7 años ya es capaz de distinguir y separar a sus compañeros de juego basándose en las características físicas lo cual ocasiona una baja autoestima al final en el niño obeso quien sobrevive con palabras como “gordito, cerdito, cosa” y otras aún peores y, que a su vez generan alteraciones en el comportamiento, depresión y ansiedad a su corta edad.

En defensa de la salud.

Bueno, ya identificamos el problema. ¿Qué hacemos ahora? El tratamiento de la obesidad en la infancia tiene por objetivo recobrar un peso acorde a la talla y sexo, así como el mantenimiento del mismo. Suena fácil pero no lo es. Es un trabajo que corre a cargo del niño obviamente, de los padres, nutriólogo, pediatra, maestros y psicólogos.

1.       La dieta: una dieta hipoenergética puede reducir el crecimiento del niño además de generar un trastorno de anorexia o depresión. Lo ideal es una dieta sin alimentos chatarra, en pequeñas porciones (3 alimentos y 2 o 3 colaciones) que incluya proteína, carbohidratos simples (frutas, verduras y granos) y un poco de grasa buena (aguacate, nueces). Recuerde cocinar preferentemente los alimentos a la plancha, horneados o cocidos. Evite los refrescos (aún los de dieta) y las bebidas (aún frutales) con azúcar. Prefiera agua simple o con fruta sin azúcar.

2.       Actividad física: el control de tiempos para videojuegos y TV puede funcionar pero lo es más la promoción de un nuevo estilo de vida. Si yo, padre de familia, salgo todos los fines de semana a algún parque con mi hijo o si yo, madre de familia todas las tardes salgo a caminar con mis hijos, fomentaré un estilo de vida activo y dejaremos solito al sofá.

3.       Envíe a su niño con el lunch escolar preparado y sin dinero extra, eso evitará el consumo de comida chatarra

NUNCA olvide buscar ayuda profesional para lograr que su hijo baje de peso. Un buen nutriólogo o un pediatra, mantendrá el control y salud general de su hijo de forma balanceada.

Finalmente y si usted es el orgulloso padre o madre de un niño que se encuentra en la percentil 50 de peso y talla o, lo que es lo mismo, un niño en peso, siga los mismos pasos para evitar que su hijo o hija suban de peso.

Para mayor información o para un nutriólogo o pediatra en su zona, no dude en escribirme.

Referencias:

·         Chueca M, Azcona C, Oyarzábal M. Obesidad infantil Sis San Navarra 2002; 25(1):127-141.

·         Quizán Plata T, Álvarez Hernández G, Espinoza López A. Obesidad infantil: el poder de la alimentación y la actividad física. Ruta Crítica 2007:11-14.

·         http://tianshibolivia.wordpress.com/2012/02/11/ranking-los-paises-mas-obesos/

Los primeros médicos de su bebé

Los primeros pasos en la salud del bebé 2

Los primeros médicos de su bebé

Debido al hecho de que este mes he tenido el gusto saber de varios amigos convertidos en papás, decidí acelerar un poco estos temas dedicados al pequeñín del hogar.

Este tema lo he dedicado al pediatra y la importancia del mismo en el desarrollo de su hijo.

Pensemos que la primera persona responsable de la salud de su pequeño (posterior al obstetra) es el pediatra neonatólogo. ¿Qué es lo que hace ese ser de manos mágicas al momento de recibir al bebé? Bueno, se encarga de reanimarlo y revisar que se encuentre en óptimo estado. Posteriormente dará varias mediciones importantes a mantener en mente durante los próximos…. Mmmmm….. yo diría que toda la vida. Por supuesto el padre y la madre desean saber ¿cuánto pesó? Y ¿cuánto midió? Pero hay una medición tan importante o más que las anteriores; ¿Cuál fue el apgar del recién nacido? El apgar es una calificación que corresponde a varios puntos relevantes a la respuesta del recién nacido y relacionado con la respiración del mismo. Por un lado, indica los cuidados neonatales urgentes que pudiera requerir y por el otro, permite identificar factores de riesgo para el futuro. 

Previo al nacimiento o posterior al mismo, se debe elegir un pediatra que será el médico encargado de la revisión y cuidados posteriores del niño.

El niño es un ser completamente distinto y funciona de manera diferente a la de un adulto por lo cual sus necesidades son distintas, los medicamentos y dosis de los mismos es distinta y por tanto requiere de un médico distinto.

El pediatra es un médico especialista (en ocasiones subespecialista) que cuenta con los conocimientos y la experiencia en esos pequeños seres humanos que, a diferencia de lo que se dice comúnmente, NO SON ADULTOS CHIQUITOS.

La revisión periódica incluye por lo regular:

·         Revisión del ombligo (durante las primeras visitas y hasta que se caiga el mismo), fontanelas de la cabeza, estado general, revisión de caderas (buscando datos de displasia de cadera), revisión de pies (descartando pie equino).

·         Realiza mediciones del perímetro de la cabeza, talla y peso (revisando en los percentiles y descartando alteraciones en el crecimiento)

·         Vacunación actual

Es de suma importancia realizar estas visitas periódicas y no esperar a que su hijo presente alguna enfermedad.

Quiero comentar que la elección del pediatra normalmente se hace por recomendación de alguien más; pero es de suma importancia:

·         El pediatra debe ser:

o    Alguien que le de confianza tanto a los padres como a los hijos

o    Tenga un trato amable

o    Responda sus dudas

o    Se encuentre disponible en distancia (de nada nos sirve tener un pediatra hasta el otro extremo de la ciudad sabiendo que, en caso de urgencia, no podremos llegar a tiempo con el tráfico actual)

o    Sea fácil de localizar en caso de urgencia (¿tiene solamente el teléfono del consultorio o puede localizarlo por radio o teléfono?)

·         Tras encontrar al candidato indicado, mantenerse constante y regularmente con él para que su hijo comience a tener confianza y exista una adecuada relación médico-paciente.

Entonces bien… la pregunta clave ¿si ya llevo a mi hijo al pediatra, debo llevarlo al ortopedista?

La respuesta es SI. Todo tiene un motivo. El ortopedista (en especial si es un ortopediatra), tiene la capacidad de distinguir y descartar distintas enfermedades que, a simple vista parecen ser normales. En países como EUA, España y Colombia, tomar una placa de rayos X simple de la pelvis del bebé se indica para descartar una displasia. Este tipo de placas en el nacimiento deben ser interpretadas por un ortopedista. Entonces le daré algunos motivos básicos para visitar al ortopedista aunque ya tenga un pediatra:

·         Descartar displasia del desarrollo de cadera (antes llamada luxación congénita de cadera)

·         Detectar problemas de retraso psicomotor o alteraciones neurológicas asociadas incluyendo la parálisis cerebral infantil

·         Detectar lesiones óseas o alteraciones

·         Enseñar y aclarar las dudas del desarrollo motor del niño (¿Cuándo debe usar zapatos?, ¿es correcta su postura?)

Un buen ortopedista podrá hacer sentir a su niño con toda la confianza y, de encontrarse sano, probablemente lo citará en 6 meses o un año. Más adelante les hablaré sobre los problemas más comunes ortopédicos durante el desarrollo del niño.

Para mayores informes sobre pediatras, ortopediatras y ortopedistas en su zona, no dude en preguntar.